Хирургическое лечение ожогов

Наш многолетний опыт показывает, что неизбежное развитие у тяжелых больных с ожогами необратимых изменений в организме, приводящих к гибели, можно опередить только при успешном восстановлении всего утраченного кожного покрова на больших площадях гранулирующих ран в очень короткие сроки. Впервые это стало возможным при строгом соблюдении комплекса разработанных нами целенаправленных лечебных мероприятий, объединенных в целостную систему. Она оправдала себя на многолетнем опыте Нижегородского всероссийского и Мордовского республиканского ожоговых центров у более 2000 тяжелых больных.


Указанный метод применяется при интенсивном общем лечении на фоне инфузионной терапии в общепринятых дозировках, вплоть до ежедневных переливаний, не только при шоке и острой ожоговой токсемии, но и в самой продолжительной стадии - септико-токсемии - для успешного форсированного восстановления кожного покрова. Переливания целесообразны и в заключительной стадии - решнвалесценции - во избежание нередко расплавления уже прижившихся свободных кожных трансплантатов.
Первой приятной неожиданностью при частых переливаниях крови, ее компонентов и кровезаменителей направленного действия на фоне интенсивного комплексного лечения явилось выраженное усиление репаративных процессов в ожоговой ране и паранекротической зоне, обусловливающих значительное сокращение (на одну, а у детей и на две недели) сроков спонтанного очищения ожоговых ран от омертвевших тканей при щадящем, практически без кровопотери, их иссечении ножницами по мере отслаивания во время частых перевязок. В результате во многих случаях отпадает необходимость применения небезопасного метода раннего иссечения омертвевших тканей, имеющего существенные недостатки. К ним относятся большая травматичность послойной тангенциальной (до кровоточащего слоя) некрэктомии, значительная кровопотеря, таящая опасность операционного шока и гибели пересаженных свободных кожных трансплантатов из-за интерпозиции гематомой. Крайне нежелательно также неизбежное при этом иссечение роторным ножом дерматома, особенно у детей с их тонкой кожей, и участков с поверхностными (III А степени) ожогами, заживающими самостоятельно. Кроме того, при раннем иссечении некротических струпьев, до созревания биологического защитного грануляционного барьера, открываются широкие ворота для микробной агрессии с опасностью септических осложнений, нередко и при назначении антибактериальных препаратов.

Еще одно достоинство метода частых переливаний на фоне интенсивного общего лечения проявилось в виде сокращения сроков подготовки более активно гранулирующих ран к кожной пластике и неосложненного заживления ран в короткие (до двух недель) сроки. Последнее является необходимым условием успешного осуществления повторных частых, в соответствии с принципами системы активного хирургического лечения, трансплантаций кожи с короткими интервалами. Здесь особое значение приобретает также тщательная местная подготовка ран к активному оперативному лечению ожогов.
Благодаря такой целенаправленной местной подготовке гранулирующих ран при ежедневных перевязках почти полностью отпала необходимость в занимающей длительное время фиксации узловыми швами свободных кожных трансплантатов к раневой поверхности. Расщепленные до половины исходной толщины, лишенные эластических волокон, потому и возможности сокращаться, свободные кожные трансплантаты плотно прилипают к подготовленным полноценным грануляциям, что в несколько раз сократило (до 40 минут) продолжительность операций, следовательно, и пребывание тяжелых больных на операционном столе под наркозом. Поэтому стало возможным предельно сократить (до 5-7 дней) интервалы между пересадками кожи и впервые получить максимальный, недостижимый ранее, суммарный выигрыш времени, имеющий решающее значение.
С целью снижения прогрессирующей с каждой последующей трансплантацией аутоиммунизации, ухудшающей приживление пересаживаемых свободных кожных лоскутов, стало необходимым уменьшение их количества (желательно не более 3-4 при обширных поражениях). Этого добились за счет постепенного, предельно допустимого увеличения объема каждой последующей операции, по мере улучшения состояния больного после очередной успешной трансплантации, приводящей к уменьшению остающейся незакрытой площади гранулирующих ран.

Возросшая опасность операционного шока успешно предупреждалась разработанным методом превентивного дробного (внутривенного или внутрикостного) нагнетания жидкостей на наиболее травматичных этапах операции (при срезании дерматомом трансплантатов) на фоне обычной непрерывной капельной внутривенной инфузии. Поэтому стало возможным закрывать обширные поверхности гранулирующих ран расщеплен ными трансплантатами крупных размеров, уложенными вплотную друг к другу, с наилучшими функциональными и косметическими результатами.

Все изложенное позволяет ограничить показания к вынужденным, имеющим существенные недостатки, различным методам пластики мелкими кожными лоскутами, аллогенной кожей и даже сетчатыми трансплантатами с их возможностями закрывать в 3-4 раза большую площадь гранулирующих ран. К трансплантатам мы прибегаем в самом начале оперативного лечения очень тяжелых больных, когда опасно для жизни срезать дерма-томом более 200 см2 расщепленных кожных трансплантатов.
Система активного хирургического лечения позволяет в большинстве случаев обходиться без использования разработанного в последние годы метода увеличения с применением современных биотехнологий донорских ресурсов кожи. Он заключается в культивировании на специальных питательных средах клеток кожи самого больного, умерших пациентов или эмбрионов с последующим пассированием их на колла-генсодержащую пленку перед пересадкой на раневую поверхность.
При строгом соблюдении основных принципов системы активного хирургического лечения тяжело-обожженных стало возможным резко снизить смертность в сопоставимых по тяжести группах пострадавших, добиваться выздоровления многих крайне тяжелых больных, ранее считавшихся обреченными, значительно улучшить функциональные и косметические результаты, уменьшить инвалидизацию пациентов, в 2-3 раза сократить сроки пребывания их в стационаре.

- Профессор Николай АТЯСОВ,
заведующий кафедрой
общей хирургии и анестезиологии
Мордовского государственного
университета.
Саранск.

 

24.11.2017 +++